"L’accès à la santé est une préoccupation quotidienne pour nombre de nos concitoyens, souvent un sujet d’inquiétude mais toujours un marqueur du lien profond entre les citoyens et la République. Quand une personne âgée attend des semaines pour obtenir un rendez-vous spécialisé, quand un patient doit quitter son territoire pour accéder à une chirurgie complexe, ou quand une personne renonce à des soins pour des raisons financières, ce sont des signaux d’alerte démocratiques.

L’avis du Conseil économique, social et environnemental sur La santé dans les Outre-mer, adopté à l’unanimité le 27 janvier dernier, rappelle que vivre en Outre-mer ne devrait jamais entraîner de pertes de chances en matière de santé.
Aux Antilles, le vieillissement de la population s’accélère à un rythme inédit. D’ici 2030, près d’un tiers de la population martiniquaise et guadeloupéenne aura plus de 65 ans. Cette transition démographique impose une adaptation massive de l’offre de soins : le développement de services spécialisés en gériatrie, le renforcement des services d’aide à domicile, l’augmentation des capacités en établissements médico-sociaux, le soutien accru aux aidants familiaux. Or, les structures restent encore insuffisantes. Les distances à parcourir et le manque de transports sanitaires compliquent l’accès aux soins. Le vieillissement va donc nécessiter une forte mobilisation de moyens publics dans les années à venir.

En Guyane, la situation est différente, mais tout aussi urgente. La natalité demeure très dynamique, la population est jeune, la croissance démographique soutenue. Cela suppose un investissement prioritaire dans la santé périnatale, la protection maternelle et infantile, les services d’urgence et la médecine de proximité, notamment la permanence des soins dans les communes de l’intérieur accessibles uniquement par voie fluviale ou aérienne.
À ces réalités s’ajoutent d’importantes fragilités sociales. La précarité alimentaire est massive dans un contexte de vie chère. Cette situation favorise une alimentation souvent déséquilibrée, riche en produits sucrés, contribuant à la progression du diabète, de l’obésité et des maladies cardio-vasculaires. La pauvreté entraine aussi des renoncements aux soins, retarde les diagnostics, et aggrave certaines pathologies chroniques.

Les maladies cardio-vasculaires, le diabète, l’obésité ou encore les pathologies digestives sont ainsi plus fréquentes aux Antilles. Or la prévention n’est pas suffisamment développée et adaptée aux réalités culturelles et sociales. Et pourtant l’on sait que les messages de prévention nationaux ne produisent pas les mêmes effets lorsqu’ils ne tiennent pas compte des spécificités sociales, éducatives et linguistiques des populations concernées.
On ne peut évoquer la santé aux Antilles sans rappeler la crise sanitaire du chlordécone. Au-delà des conséquences terribles pour la population, ce scandale a profondément ébranlé la confiance envers les institutions. Pourtant la confiance est la condition première de toute politique de santé efficace : sans confiance, la prévention échoue, la vaccination ralentit, et la relation soignant-soigné se fragilise.

Les établissements de santé font également face à des difficultés structurelles de recrutement de personnels soignants. Le déficit de médecins, de spécialistes, de personnels paramédicaux fragilise la continuité des soins et accroît la pression sur les équipes en place. Le recours à des praticiens contractuels ou formés hors Union européenne est devenu indispensable au fonctionnement quotidien de certains services. Pour le CESE, former localement davantage de soignants, créer des filières universitaires attractives, mettre en place des bourses d’études conditionnées au retour sur le territoire, améliorer les conditions d’exercice et valoriser les carrières : voilà des leviers essentiels à mettre en place si l’on veut enrayer l’érosion de l’offre médicale.

La question financière difficile des établissements de santé ne peut être éludée. Les surcoûts liés à l’insularité, à l’éloignement ou au coût de la vie ne sont pas suffisamment compensés par les mécanismes actuels de financement, tarification à l’activité et coefficient géographique. L’égalité réelle suppose une solidarité nationale effective, capable de corriger ces contraintes structurelles. Le CESE demande que la Cour des comptes conduise une expertise approfondie sur les modalités de financement des soins en Outre-mer, afin de proposer des ajustements garantissant une solidarité nationale effective et une égalité réelle de financement entre l’Hexagone et les territoires ultramarins.
Mais la santé ne se limite pas aux soins. Elle dépend aussi de l’accès à l’eau potable, à l’assainissement, et d’un environnement sain. En Guyane comme aux Antilles, les enjeux de santé-environnement sont majeurs : pollutions, risques infectieux, maladies vectorielles… nécessitent une vigilance constante des pouvoirs publics. Agir sur ces déterminants doit constituer une dimension à part entière de la politique de santé.

Le CESE préconise que la Stratégie nationale de santé comporte des objectifs spécifiques transversaux aux Outre-mer et pour chaque territoire ultramarin, construits à partir des réalités démographiques, sociales et sanitaires locales. Il ne s’agit pas d’appliquer uniformément des dispositifs pensés depuis l’Hexagone, mais de bâtir des politiques sanitaires adaptées aux besoins propres des territoires, aux Antilles comme en Guyane, avec une gouvernance associant pleinement les acteurs locaux, les collectivités territoriales et la société civile. Les transformations de gouvernance proposées visent à rompre avec une approche trop centralisée et fragmentée de la santé en Outre-mer. Il s’agit de territorialiser réellement les décisions, d’inscrire des objectifs spécifiques aux territoires ultramarins dans la stratégie nationale de santé, de programmer des moyens pluriannuels adaptés et de renforcer la coordination interministérielle. La mise en place de conventions claires doit permettre de fixer des priorités partagées, des engagements réciproques et des modalités d’évaluation, afin de garantir une action publique plus cohérente, plus lisible et mieux adaptée aux réalités locales.

La santé constitue l’un des piliers essentiels de la promesse républicaine d’égalité entre les citoyens. Si ceux-ci ont le sentiment de pertes de chances dans l’accès aux soins, c’est alors le lien de confiance qui est fragilisé."

Par M. Eric Leung, président de la délégation aux Outre-mer du CESE et membre du groupe des Outre-mer, et Mme Elisabeth Tomé-Gertheinrichs, membre du groupe des entreprises, rapporteurs